Nom :

Prénom :

Date de naissance

Sexe

F

H

N° tél.

Adresse

Course

1

2

3

4

5

Licencié FFA	N° de licence :	Club :
Licencié autre fédération	N° de licence :	Club :

Non licencié

Pour les licenciés, joindre une photocopie de la licence.
Pour les non licenciés, joindre une photocopie du certificat médical datant de moins d'un an.

Signature du concurrent ou du tuteur légal :

LES AMIS DU GOIS  BP 26 - 85230 BEAUVOIR SUR MER  Tél : 02 51 68 71 13 (Off. Tourisme)

À retourner avant le 19 Mai 2008 à : Les Amis du Gois - B.P. 26 - 85230 Beauvoir sur Mer, accompagné du droit d'inscription